La Contratransferencia en la Psicoterapia Contemporánea


Por Gabrielle S. Hobday, MD 
Adaptado por R. Gautier de Psychiatric Times

La contratransferencia (descrita por Gabbard) es una característica de la psicodinámica de pensamiento del paciente y del terapeuta con dos subjetividades distintas que interactúan de una manera significativa durante el curso de la terapia. El campo de estudio implica, pues, dos mentes individuales que interactúan y se influencian recíprocamente una a otra.
El paciente está continuamente evocando una variedad de sentimientos en el terapeuta. El terapeuta psicodinámico no es un científico frío desprovisto de emoción, es un espécimen humano, con sus propios conflictos y luchas emocionales.
Inconscientemente, experimenta al paciente como alguien de su pasado al mismo tiempo que el paciente lo experimenta como alguien de su pasado. Lo que diferencia a la psicoterapia psicodinámica de otras modalidades de psicoterapia es su énfasis en el uso de la transferencia y la contratransferencia como fuente de información terapéutica. Aunque ha habido muchos cambios en la psicoterapia psicodinámica a través del tiempo, la evolución de nuestro modelo conceptual de contratransferencia es uno de los más significativos. La visión inicial fue identificada por Freud en 1910, en una de sus comentarios sobre el tema. Escribió: Hemos tomado conciencia de la "contratransferencia", que se presenta en [el analista] como resultado de la influencia del paciente sobre sus sentimientos inconscientes, y estamos casi inclinados a insistir en que él se reconozca en esta contratransferencia en sí mismo y la supere.

La idea freudiana era que ningún psicoanalista va más allá de sus propios complejos, ya que sus resistencias internas no se lo permiten, y por consiguiente, requieren que comience su actividad con un autoanálisis que continuamente le conduzca a una mayor profundidad mientras que está haciendo sus propias observaciones sobre sus pacientes. Cualquier persona que no produzca resultados en un autoanálisis de este tipo debe renunciar a toda idea de ser capaz de tratar a los pacientes por análisis.
Este punto de vista freudiano llegó a ser conocido como el punto de vista "estrecho", ya que era esencialmente el analista quien analizaba la transferencia al paciente. La contratransferencia es una señal de que el terapeuta necesitaba un análisis más detallado debido a que su presencia estaba interfiriendo con el análisis del paciente. Desde este punto de vista inicial, surgió un debate prolongado y ha estado presente en la literatura psicoanalítica durante los últimos 100 años.

Esta primera versión freudiana de la contratransferencia tiene una connotación negativa, es decir, el terapeuta presenta una contratransferencia debido a conflictos personales no resueltos. Esto implica que el que es bien analizado no debe tener distracciones. El tono peyorativo es ahora considerado una reliquia del pasado.

En la mitad del siglo XX, el concepto de contratransferencia comenzó a ampliarse hasta llegar a considerarla como una reacción emocional del terapeuta ante el paciente; las reacciones emocionales no se limitaron a reflejar los conflictos no analizados del analista. Algunos sentimientos del analista eran producidos por el paciente, y decían más sobre el paciente que sobre el analista. Esta definición ampliada también sirvió para normalizar el concepto, de modo que la contratransferencia no era considerada simplemente como un obstáculo para ayudar al paciente o una interferencia en la terapia, sino más bien como un fuente de información importante sobre el paciente.
Con el punto de vista "amplio", se convirtió en una importante herramienta terapéutica y de diagnóstico que podría decirle al terapeuta mucho sobre el mundo interno del paciente. Este cambio teórico en el psicoanálisis legitimó la contratransferencia como una parte útil de trabajo diario del terapeuta.

¿Qué se sabe acerca de la contratransferencia?

En las últimas décadas, la polarización de la visión estrecha y la amplia ha disminuido, ya que la mayoría de los contribuyentes a la literatura reconoce que ambos puntos de vista pueden ser relevantes. En otras palabras, la idea de contratransferencia como una creación conjunta que involucra aportes tanto del pasado del terapeuta y aquella visión de que es inducida por el paciente ha devenido en terreno común. Términos tales como Identificación Proyectiva y Contratransferencia Promulgada han entrado en la literatura para describir este conjunto. Ambos conceptos han trabajado su camino en el discurso cotidiano de los psicoanalistas y terapeutas psicodinámicos. Ambos implican procesos similares, pero el primero se deriva de la teoría kleiniana de las relaciones de objeto, mientras que el segundo se desarrolló a partir del trabajo de los teóricos americanos de la Psicología del Yo.

La identificación proyectiva

La definición de la identificación proyectiva implica dos pasos. Una auto-representación de objeto desautorizada por el paciente que luego se proyecta inconscientemente sobre el terapeuta. Este fenómeno se produce a través de la presión interpersonal del paciente sobre el terapeuta, por lo tanto "empuja" al terapeuta a experimentar o inconscientemente identificarse con lo que se ha proyectado. El primer paso es un tipo de transferencia, mientras que el segundo paso puede ser considerado como una contratransferencia en sí misma. En vista del amplio consenso de que la identificación proyectiva se basa en la presión interpersonal, la respuesta contratransferencial que surge en el terapeuta debe ser vista como una estructura latente que estaba presente y de algún modo fue desencadenada por la presión del paciente. La naturaleza de los propios conflictos, defensas y relaciones objetales internas del terapeuta, determinará si es o no una proyección. Mientras que la identificación proyectiva puede hacer sentir al terapeuta como una fuerza ajena batiendo sobre él, lo que realmente está sucediendo es que hay una representación de sí mismo o del objeto enterrado, por lo general vistos como "no yo" por el terapeuta,  que se ha activado por la presión interpersonal del paciente.
Parte de la reacción ante el paciente se basa en relaciones pasadas que el terapeuta pone en el presente, como en la transferencia. Además, otros aspectos de los sentimientos del terapeuta son inducidos por el comportamiento del paciente. A través de la identificación proyectiva, el paciente recrea una antigua "huella" de su inconsciente en la que el terapeuta juega un personaje principal desde el drama del paciente.

Viñeta clínica

Annie, de 25 años, inicia la terapia a petición de sus padres porque continúa abusando de alcohol , no funciona adecuadamente en el negocio familiar y toma irresponsables decisiones financieras. En el transcurso de la terapia, el terapeuta, el Dr. M., adquiere una mayor directividad y postura autoritaria cuando Annie comienza a comportarse de una manera que le recuerda cómo él se comporta con su familia. En medio de una sesión en la que el Dr. M estaba tratando de controlar el comportamiento de la paciente, el Dr. M tiene un flash repentino de la cara de su hermana durante una discusión en la infancia. El terapeuta reconoce que hay cierta resonancia entre lo que está sucediendo con su paciente y lo que pasó con su hermana menor.

En este escenario, hay un perfecto "gancho" para el terapeuta que se desencadena por la conducta de la paciente debido a su pasada relación con su hermana. Un terapeuta con diferentes experiencias de vida y relaciones puede ser más resistente a la presión de asumir el papel de padre punitivo.
Las experiencias contemporáneas en la vida del terapeuta que reflejan lo que está pasando en la vida del paciente, también pueden desencadenar intensos sentimientos contratransferenciales. Es común, por ejemplo, que un terapeuta se sienta incómodo cuando los conflictos maritales de un paciente reflejan el propio. El punto clave aquí es que no todos los terapeutas tienen las mismas respuestas contratransferenciales. La noción de un "gancho" (o falta de él) en el terapeuta y un buen "ajuste" entre paciente y terapeuta implica que el mundo interno del terapeuta determinará en cierta medida la naturaleza de la respuesta a la transferencia del paciente.
A veces, la transferencia de un paciente al terapeuta mejora la situación terapéutica debido a que el terapeuta tiene una nueva subjetividad completamente diferente. Los terapeutas pueden empezar a apreciar que la identificación proyectiva se produce cuando comienzan a experimentar que no actúan como ellos. Los comportamientos y sentimientos que son poco familiares para el terapeuta deben alertarle acerca de la posibilidad de la identificación proyectiva. Cuando un terapeuta comienza a sentir que "no soy yo", debe considerar cuidadosamente lo que podría estarse "cociendo" entre él y el paciente.

Promulgación de la contratransferencia

En la década de los 90, varios psicólogos del yo estadounidenses comenzaron a aportar estudios sobre el tema de la promulgación contratransferencial en la terapia. Estos textos fueron considerados a menudo como una indicación tanto de la forma particular de contratransferencia y de algo inducido por el paciente. Roughton describió esto como actualización: sutiles formas de manipulación por parte del paciente que inducen el terapeuta a actuar o comunicarse en una forma ligeramente especial o asumir un papel especial con el paciente que silenciosamente satisface el deseo de transferencia o, por el contrario, se defiende contra ese deseo.
Es importante reconocer que la contratransferencia está presente en cada segundo de cada sesión. Dado que la contratransferencia es inicialmente inconsciente, a veces una acción, como olvidar un nombre o palabra, o la finalización de una cita antes de tiempo, puede ser el primer signo de ello. El comportamiento real del terapeuta influye en la transferencia del paciente, a la vez que el comportamiento actual del paciente influye en la contratransferencia del terapeuta. Es lógico que un terapeuta tenga una contratransferencia cambiante en el tiempo, en lugar de permanecer estática, ya que el fenómeno contratransferencial está sujeto a la actualidad de la terapia. Del mismo modo, se piensa en transferencias múltiples en lugar de "la" transferencia, por tanto, hay contratransferencias múltiples. En el curso de la terapia, la contratransferencia cambia a medida que el terapeuta juega diferentes papeles en el drama interno del paciente.

Viñeta clínica

T, una divorciada de 40 años de edad, abogada, atractiva y simpática, acude a terapia con el Dr. K. El Dr. K se siente protector con ella,  percibiéndole como una víctima cuando describe la disolución de sus relaciones románticas. A medida que sus modos de sádicos y narcisista de relacionarse se revelan durante el curso de la terapia, sus transiciones contratransferenciales se dirigen a una visión más equilibrada. La transición del Dr. K desde un observador encantado y simpatizante de una parte, pasa a ser de un observador desencantado y cínico con respecto al maltrato a la mujer, siendo paralelo a la manera en cómo las mujeres en su vida experimentan sus relaciones con él. La divulgación pensativa de los sentimientos del terapeuta hacia el paciente puede ser útil, aunque la auto-revelación no es generalmente considerada como una intervención psicoterapéutica dinámica en sí misma. No obstante, la auto-observación es crucial en cualquier trabajo psicoterapéutico.
La mayoría de los terapeutas se abstiene de revelar aspectos sobre su vida privada o sobre problemas personales. Sin embargo, un tipo específico de revelación involucra sentimientos que surgen en el aquí y ahora de la situación terapéutica, siendo muy eficaz en la ayuda al paciente cuando éste ve el efecto que tiene sobre otros. Debido a que no siempre se puede estar seguro de cuáles son nuestras intenciones al momento de revelar nuestros sentimientos a un paciente, la auto-revelación debe ser usada sólo cuando hemos reflexionado sobre las posibles consecuencias que no pueden necesariamente ser previstas. Hablar con un supervisor o consultor para discutir posibles imprevistos y sus consecuencias es generalmente una buena línea de acción.
Algunos sentimientos, sin embargo, probablemente no deberían ser revelados por temor a sobrecargar innecesariamente al paciente o a colapsar el espacio analítico con una información adicional que introduce un elemento "como sí". Algunos de estos incluyen sentimientos sexuales por un paciente y sentimientos de odio o disgusto.
La Transferencia y la contratransferencia son la promulgación de los mundos inconscientes de dos mentes en el espacio analítico. Los terapeutas psicodinámicos debe ser conscientes de estos procesos en el trabajo, deben ser aceptados y comprender su utilidad terapéutica. Ellos son lo que define lo que hacemos como terapeutas psicodinámicos en definitiva.

Comentarios

Mayra Josefia Cruz ha dicho que…
Resulta bien interesante el tema de la contra trasferencia ya que al llegar al consultorio y recibir a tu paciente, pasan tantos pensamientos en tu mente que crees que no va a salir bien de la situación. En mi caso que estoy en práctica supervisada resulta algo desafiante, que tengas a alguien frente tuyo narrándote un acontecimiento similar a algunas experiencias de tu pasado y tu saber que has hecho algo que te resulto favorable, pero que no puedes identificarte con el paciente, sólo escuchar darle continuación a la terapia para que el mismo se encuentre y sepa como enfrentar el problema y salir sanado de esa queja que presenta.
RAFA GAUTIER ha dicho que…
Muchas gracias Mayra por tu reflexión. Es importante considerar que, a medida que vaya madurando en su profesión, práctica y a nivel personal, irá dándose cuenta de que las experiencias personales pueden ser perfectamente trasladadas a su paciente, siempre y cuando ambos sepan lo que se está haciendo.
Anónimo ha dicho que…
Cualquier psicoterapeuta debe detectar el influjo que el paciente ejerce sobre su sentir y dominarla, quien no lo consigue carece de actitud y capacidad para analizar a alguien, si que aunque el terapeuta tenga pensamientos y emociones propias debe dominarlas si no que cambie de oficio

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