jueves, septiembre 05, 2013

¿Son válidos los subtipos de Esquizofrenias? El rechazo del DSM 5 y el CIE-11 a considerarlos.

Artículo publicado por Psychiatric Times
Comentarios adicionales de R. Gautier

Los diagnósticos de paranoia , catatonia y hebefrenia precedieron a la utilización de la demencia precoz y el posterior reconocimiento de Bleuler de un heterogéneo " grupo de las esquizofrenias . " Con algunas modificaciones, los subtipos de esquizofrenia tradicionales han sido formalizados durante muchos años en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM ) y en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE ), los sistemas de clasificación más populares.
Aunque se han usado ampliamente, no está claro que los subtipos de la esquizofrenia permanezcan de forma global o que sean influyentes en la investigación clínica y la práctica del siglo XXI, y especialmente en la literatura científica .
Una revisión de los artículos publicados en los últimos 20 años ( 1990 , 2000 , 2010 ) revela que el uso de subtipos tradicionales en la literatura se ha reducido del 27,7 % al 9,8 % a 6,5 %. Por lo tanto , en el año 2010 , el uso de subtipos publicaciones principales de literatura específica incluso se negó a < 10 %. Estos datos apoyan firmemente la propuesta del DSM 5 y el CIE-11 de eliminar los subtipos de esquizofrenia tradicionales desde una perspectiva de la evolución de la investigación y el conocimiento , porque estos subtipos tradicionales son simplemente poco usados en la literatura científica.

INTRODUCCIÓN

Durante el siglo pasado, la nosología psiquiátrica se ha basado en gran medida en "subtipos " como un marco científico , clínico y conceptual para entender el "Grupo de las esquizofrenias ". Bleuler entiende la gran heterogeneidad de las manifestaciones de síntomas secundarios de la esquizofrenia , dejando la patología disociativa como primario y fundamental en los pacientes con esquizofrenia . El concepto de heterogeneidad se ha ampliado en gran medida hoy en día añadiendo oiras características consideradas nucleares para la esquizofrenia ( por ejemplo , distorsión de la realidad , la desorganización , trastorno psicomotor y los síntomas negativos y los déficits cognitivos , neurofisiológicos , circuito de los nervios , y disfunciones genómicas ) . Esto ha llevado al reconocimiento de que los pacientes individuales varían ampliamente a través de estos ámbitos cruciales y muy explorados , mientras que , por el contrario, en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales , los subtipos DSM- CIE han caído en desuso. El valor heurístico de los subtipos tradicionales ha sido cuestionada en varias dimensiones .

El subtipo catatónico puede inducir a error en el enlace directo con la esquizofrenia porque la catatonía se manifiesta en una serie de trastornos y más comúnmente en los trastornos del estado de ánimo que en la esquizofrenia . Un especificador de catatonía parece más informativo que un subtipo. Sin embargo, es digno de mención que sólo el 1 % de los pacientes con esquizofrenia del Medicaid fueron diagnosticados con el subtipo catatonía en los Estados Unidos. En China, 19 000 pacientes con esquizofrenia se clasificaron . Sólo el 0,2 % recibió una catatonía como subtipo frente al  91 % para indiferenciada.

Con frecuencia, los subtipos se han considerado que tienen importancia pronóstica. Por ejemplo , el subtipo paranoide se define en parte por un nivel más bajo de síntomas negativos y mayor deterioro cognitivo . Estos dos dominios patológicos son predictores robustos de funcionamiento futuro y estos atributos, pero no constituyen en sí mismos subtipos.

La mayoría de los tratamientos basados en la evidencia que se practican en la actualidad no toman en consideración los subtipos clásicos, aunque está claro que con la heterogeneidad mordaz de la esquizofrenia, las terapias personalizadas integrales son todavía una meta lejana .

Los subtipos a menudo no son estables en el tiempo. Se sugiere que los subtipos captan el estado en lugar del rasgo patológico, limitando la utilidad de los subtipos tradicionales.

Más recientemente , los subtipos tradicionales de esquizofrenia DSM- ICD no han demostrado su solidez en el avance de nuestra comprensión de la genómica de la esquizofrenia a pesar de su alta heredabilidad. Con el advenimiento de la caracterización de redes de genes para la comprensión de la esquizofrenia y los endofenotipos, así como la aparición de la importancia de las mutaciones de novo, eventos de metilación , factores de transcripción, y así como los llamados " genes del desierto ",  la base genómica de la esquizofrenia y otros trastornos comunes pero complejos es un auténtico desafío difícil de caracterizar según subtipos.

La reducción de la heterogeneidad puede ser más útil si se basa en los dominios de psicopatología o construcciones de comportamiento con sustratos de circuitos neuronales conocidos. Los fenotipos neurofisiológicos pueden ser más prometedores que los subtipos tradicionales para descubrir la arquitectura genética y cognitiva del síndrome de la esquizofrenia,  pero los fenotipos intermedios aún no han producido una alternativa integral de manera significativa al analizar la esquizofrenia en subgrupos.

Con el fin de caracterizar mejor la utilidad de los subtipos de esquizofrenia , se examinaron las 5 revistas de mayor impacto en psiquiatría ( desde 2012 ) en períodos de 1 año alrededor de 1990 , 2000 y 2010 . Las revistas son Molecular Psychiatry , American Journal of Psychiatry, Archives of General Psychiatry , Schizophrenia Bulletin , y Psiquiatría Biológica.
Se determinó la frecuencia con que los subtipos DSM- CIE se utilizan en los informes. Todos los artículos de estas revistas con " esquizofrenia " como palabra clave se examinaron en épocas de 1 año para determinar la frecuencia con que se utilizan realmente los subtipos. La hipótesis de que nos encontraríamos con un uso cada vez menor de los subtipos en el tiempo dando lugar a una atención mínima a los subtipos en la literatura actual, se cumplió. El uso del subtipo cayó con el tiempo y ahora se está utilizando en < 10 % de los artículos estudiados.

El porcentaje de informes con denominaciones de subtipo se redujo de 28,9 % en 1990 a < 10 % de los estudios que utilizan subtipos en 2010. Este resultado refuerza la idea de que el campo no utiliza subtipos tradicionales al abordar la heterogeneidad de la esquizofrenia. También es común , siendo un tema de preocupación , el hecho de que muchos estudios se hayan debilitado en sus resultados por la escasa atención a la heterogeneidad de la esquizofrenia , considerada un síndrome clínico complejo.
Es prioritario que los investigadores aborden la heterogeneidad .

Alfred Adler dijo que si se quiere entender una persona se debe ver la lengua de sus zapatos (comportamiento) , y no la lengua de su boca ( pronunciamientos ) . Nuestro campo , especialmente en el ámbito de la publicación científica , ha emitido su veredicto de una década en el siglo XXI: simplemente no están siendo utilizados los subtipos del DSM -IV. Este hallazgo fuerza y ​​empíricamente apoya los planes del DSM -5 y CIE- 11 para abandonar el uso de subtipos.

Conclusiones

Hay un número de razones de peso para creer que los actuales subtipos de esquizofrenia DSM-ICD no aclaran la heterogeneidad o la etiopatofisiología de la esquizofrenia.

El uso de subtipos de esquizofrenia tradicionales es ahora poco común en los informes científicos. la clasificación basada en el genotipo es prometedora, pero sigue siendo un objetivo lejano.

Eliminar los subtipos del DSM-5 y CIE-11 de la esquizofrenia se justifica por la falta de estabilidad, la validez, la reducción de la heterogeneidad, y la utilidad práctica en la literatura científica.

Esperemos que los nuevos "recortes" a través del espacio de datos en la compleja evolución de la esquizofrenia, nos lleve a desarrollar subtipos nosológicos más útiles y válidos en el futuro.

COMENTARIOS ADICIONALES

Para nuestra sorpresa, nos encontramos ante un artículo importante que por encima de otras discusiones nos refleja los cambios que sufre la psiquiatría en este siglo.
Y todo hay que decirlo, con la cientificidad imperante y los academicismos biologicistas, los pacientes cada vez van siendo más parcelizados en sus diagnósticos, evitando así la confusión de lo individual y sometiendo a los mismos a ser incluidos en categorías diagnósticas globales.
Pero, si en el malogrado DSM 5 "quitamos" etiquetas diagnósticas, mejor. En este sentido, el problema principal surge de la misma estructura del Manual: si tan sólo se llamase "Manual Estadístico de las Enfermedades Mentales", quizás podríamos acudir a él de vez en cuando, para fines de estudios estadísticos. Pero al introducir "diagnóstico" tenemos el problema de la transversalidad versus Longitudinalidad. No podemos seguir intentando catalogar bajo un sistema cientificista lo que no puede ser científico en sí mismo. Y mucho menos, podemos prescindir de aquellos signos que nos orientan a un subtipo más o menos perdurable dentro del síndrome esquizofrénico.
Por otra parte, respetando los avances increíbles en genética, nos estamos creyendo que un gen es el responsable de una enfermedad o de un subtitpo de enfermedad. Los genes son elementos que activan enzimas, que a su vez ponen en marcha procesos complejos, que a su vez se interrelacionan con el ambiente para producir un estado, enfermedad o síndrome. Nos parece sencillamente poco útil e incluso peligroso determinar subtipos de esquizofrenia según variaciones fenotípicas o genéticas puras.
Finalmente, como decíamos, si vamos a renunciar a la intuición y formación, en pro de clasificar a los pacientes siguiendo esquemas férreos y transversales, sencillamente, estamos negando la compleja evolución humana y la enfermedad mental como eventos estables en el tiempo, pero altamente variables en sus manifestaciones.

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