Eventos importantes en psiquiatría 2012

Realizado por R. Gautier

Adaptación y bibliografía Medscape Psychiatry, 2012.

Durante el año 2012, la psiquiatría y la ciencia han continuado su andadura de lazos cada vez más estrechos. Se han logrado avances muy prometedores en biomarcadores, genética y tecnologías de imágenes, mejorando el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales. Nuevas llamadas surgen a raíz de las terapias farmacológicas, perfilando el objetivo de acción; hemos vuelto al pasado en los análisis exhaustivos de la meditación como parte importante en la recuperación de pacientes, sin olvidarnos de los candentes foros de discusión científica y popular relacionados con la inminente publicación del DSM-5.

Con la ayuda de Medscape Psychiatry, hemos extraído algunos sucesos/eventos que este año han condicionado nuetra forma de entender y perfilar el campo de la psiquiatría clínica, a la par que hemos visto renacer, una vez más, el apoyo -paulatino, eso sí- sobre otras ciencias o pseudociencias afines como las técnicas psicoterapéuticas.

• El DSM-5

 Para bien y para mal, la inminente publicación del Manual Estadístico de las Enfermedades Mentales en su Quinta Edición, en virtud de la aprobación de la APA, ha suscitado desde inicios de año grandes controversias y discusiones. La búsqueda de una manual diagnóstico más longitudinal en sus propuestos ha obligado a los comités de expertos detrás del DSM a revisar concienzudamente las categorías diagnósticas del DSM IV, máxime cuando las quejas ante los nuevos supuestos hayan sido mundialmente evidentes. Aunque el objetivo fundamental es lograr un manual basado en evidencias y en criterios biológicos "medibles", la psiquiatría lamentablemente aún se encuentra lejos de esta meta.

Tomando en cuenta estos "defectos", el manual se encamina a remover el actual sistema multiaxial a favor de una documentación diagnóstica no-axial. Combinará los Ejes I, II y III con anotaciones separadas relacionadas con factores psicosociales y contextuales (Eje IV) y ambientales (Eje V). Además, se añadirá una metodología específica sobre rasgos en los trastornos de personalidad.
Las revisiones más importantes propuestas incluyen trasladar el trastorno por atracón del apéndice en el DSM-IV al contenido central del DSM-5; la adición del trastorno por acaparamiento; situar el trastorno por estrés postraumático en un capítulo independiente llamado Trauma y Trastornos relacionados con el Estrés, además de añadir una cuarta dimensión ampliando los criterios de los trastornos del aprendizaje; reorganización de los Trastornos de Personalidad restringiéndolos a 5 tipos diferentes; combinación de los Trastornos por Abuso y Dependencia de Sustancias en una sola categoría.

Diagnósticos y Nuevas Decisiones Controvertidas
- Autismo
- Trastorno de Desregulación del Humor Disruptivo (aún no especificado en castellano)
- Exclusión del Duelo
- Síndrome de Psicosis Atenuada
- Trastorno Mixto Depresivo-Ansioso

El problema de crear una sola categoría diagnóstica que abarque el espectro autista, ha supuesto la mayor de las discusiones en torno a la comunidad específica de profesionales de la salud mental, ya que muchos estiman que no tomar en cuenta los anteriores diagnósticos de Trastorno Autista, Síndrome de Asperger, y Trastorno del Desarrollo Persistente no especificado, supondría combinar presentaciones clínicas y evolutivas muy diferentes entre sí.
Aunque la validez y especificidad del nuevo Trastorno de Desregulación del Humor Disruptivo se mantiene cuestionada, se espera que el diagnóstico pueda paliar en parte la incrementada diagnosis de trastorno Bipolar en desregulaciones del humor episódicos y agresiones. Suponemos que en este caso, la farmacoterapia será usada de forma más juiciosa de lo que actualmente estamos haciendo.
Dado que los clínicos estamos habituados a ver pacientes con depresión y ansiedad, y de que muchos de ellos se benefician de los tratamientos farmacológicos combinados, el diagnóstico de Trastorno Mixto Depresivo-Ansioso nos parece adecuado, aunque bien es cierto que se necesita mucho más investigación al respecto antes de incluirlo como categoría diagnóstica propiamente dicha. En este sentido, tal trastorno estará situado en el apéndice del DSM-5, sugiriendo su mayor estudio antes de establecerlo como categoría.
Uno de los diagnósticos más controvertidos es el de Síndrome de Psicosis Atenuada. Ha suscitado múltiples críticas desde distintos sectores de la psiquiatría y salud mental, entre muchas razones porque podría suponer el abuso de prescripción de medicamentos psicotrópicos en demasía y finalmente ha motivado su incursión en el apéndice del DSM-5. Hay que considerar que sólo un 22-36% de estos pacientes evolucionan a una psicosis franca en 1-3 años, y por tanto, la gran mayoría no evolucionará a un trastorno psicótico.

• La Siguiente fase en psiquiatría

Los avances en los estudios del genoma humano, los biomarcadores y las mejoradas técnicas de imagen cerebral suponen una cercanía más estrecha entre ciencia y psiquiatría, aunque, como mencionábamos al principio, estamos aún muy lejos de llegar a ese matrimonio ideal. Incluso, los estudios que envuelven grupos de pacientes basados en biomarcadores son muy pocos y tienden a ser elusivos, con hallazgos ambivalentes en general. Si finalmente añadimos lo específico de la personalidad, su heterogeneidad, nos topamos con el dicotómico tópico de establecer categorías diagnósticas para grupos humanos que en esencia, aun cuando comparten rasgos e incluso subtipos de personalidad, siguen siendo distintos entre sí. No obstante, la categorización nos permite establecer una visión integradora de perfiles humanos y sus comunes formas de enfrentarse al conflicto y la enfermedad mental.

A pesar de que el conocimiento del genoma no ha proporcionado lo que en principio se pensó que brindaría, la especificidad de los genomas nos dará una visión más precisa de qué tipo de fármaco es más susceptible y eficaz para un tipo de paciente en concreto, además de conocer las predisposiciones genéticas de un individuo de sufrir de una enfermedad mental en el futuro, estableciendo así una acción preventiva.

Con respecto a los avances en neuroimagen, y en la misma línea de la afirmación anterior, ya existen estudios que sugieren que hay cambios cerebrales en pacientes con Alzheimer 20 años antes de la aparición de los síntomas cognitivos de la enfermedad.

• Prevenir las recaídas en la Esquizofrenia

Uno de los estudios más importantes llevados a cabo este año se ha centrado en la utilización de medicación específica versus placebo. Dicho estudio ha comprendido un total de 6493 pacientes a través del Cochrane Schizophrenia Group, PubMed, Embase y el ClinicalTrials.com

A partir de 65 ensayos de 116 informes de pacientes diagnosticados, los resultados indican que las drogas antipsicóticas reducen las recaídas de forma significativa al año de evolución.

Este estudio se complementa con nuevas formas de psicoterapias específicas de corte cognitivas y grupos terapéuticos de control de impulsos, así como terapias de apoyo.

Así mismo, los tratamientos psicosociales específicos, incluyendo la rehabilitación vocacional o laboral, se estiman de ayuda inestimable en algo que los psicotrópicos ni el placebo lograron: disminuir las tasas de muerte por enfermedades asociadas a efectos secundarios -aumento de peso, discinesias, trastornos metabólicos- y alejar la tasa de muerte por suicidio y otras causas.

• Quetamina (Ketamina), promesas

La quetamina se conoce mejor como anestésico con propiedades alucinógenas, tal y como demuestra su uso ilegal en las calles. Pero, con una indicación precisa y monitorizada de forma apropiada, parece ser un potente antidepresivo de acción rápida. Siendo un antagonista de los receptores de glutamato N-metil-D-aspartato, su mecanismo de acción supone un efecto dentro de minutos a horas en pacientes con depresión resistente a medicamentos. Estos resultados son prometedores, aunque se necesita saber si los pacientes deben ser tratados de forma intermitente o como coadyuvante a otros tratamientos, o incluso de forma específica durante mucho tiempo. Por tanto, es imprescindible tomar con cautela este hallazgo, máxime cuando las empresas farmacéuticas siguen en búsqueda de la "pastilla de la felicidad"...para todos.

• Repensar en la Psicosis

Los últimos estudios sobre la disfunción de la dopamina en la esquizofrenia promete un futuro importante de cara al tratamiento. En uno de ellos, se obtuvieron datos significativos de 618 sujetos vivos con esquizofrenia frente a 606 de un grupo control usando PET y TAC de emisión de un sólo fotón. Los resultados demostraron una elevación significativa de la función presináptica dopaminérgica en los pacientes esquizofrénicos, pero no hubo cambios en la disponibilidad trasnportadora de la dopamina, lo que sugiere que la principal anomalía es presináptica, afectando la síntesis dopaminérgica, los niveles sinápticos de base de la dopamina y la libreación de ésta. los tratamientos actuales, actúan prioritariamente sobre los receptores D (2/3), sin incidencia terapéutica sobre estas anomalías. Por tanto, los futuros medicamentos deben centrarse en el control de la síntesis presináptica de la dopamina. Hay que tener en cuenta que durante 6 décadas, la psiquiatría ha estado usando drogas antipsicóticas que actúan a nivel pos-sináptico, provocando además consecuencias negativas sobre la regulación fisiológica del humor, motivación, movimientos y equilibrio hormonal.

• Predicción de riesgo de Psicosis

 A través de la revisión de 27 estudios de varios centros, incluyendo 2502 pacientes, concernientes a la predicción de un trastorno pscótico, los resultados variaron de centros a centros. Incluso, hubo una cierta tendencia a disminuir la probabilidad de desarrollo de psicosis en todos los casos.

En general, parece ser que los pacientes con riesgo de tener un trastorno psicótico en 12 a 36 meses es más bajo que hace unos años. Este hallazgo anre la posibilidad de de prevenir trastornos pscóticos francos, usando terapia cognitivo-conductual, y probablemente, aceite de pescado e incluso terapia antidepresiva.

En cualquier caso, es importante saber que aunque un paciente cumpla con criterios diagnósticos proclives o incluso evidentes de psiscosis, en un 70-80% es probable que no lo desarrolle en los próximos meses, según este estudio, aunque de esta manera se puede indicar una vida sana, alejada del alcohol y drogas, patrones de sueño regulares y terapias psicoterapéuticas preventivas.

• Cambios en la Sustancia Blanca con la Meditación

En virtud de un estudio iniciado en 2010, los investigadores confirmaron este año que el Entrenamiento Mente-Cuerpo (IBMT, por sus siglas en inglés), una antigua técnica de meditación china, puede provocar cambios en la Sustancia Blanca cerebral en una muestra de 113 estudiantes americanos y chinos.  Aquellos que practicaron la técnica, mostraron cambios significativos a las 4 semanas, con una mayor densidad axonal y una mayor expansión de la mielina en la parte cingulada anterior del cerebro.

Cualquier tipo de relajación puede proveernos de un mejor humor, y cambios orgánicos importantes cerebrales que mejoran nuestra función cerebral. Se demuestra así los viejos conceptos de unificación de mente-cuerpo.