martes, octubre 30, 2012

Algunas consideraciones sobre la psicoterapia



Stephen Levine
Extraído de Psychiatry Times, 2012.
Adaptado y ampliado por R. Gautier

Las alteraciones del pensamiento, el sentimiento, la percepción y el comportamiento constituyen el dominio formal de las profesiones de la salud mental. Al definir el campo de acción de la psiquiatría, nuestro vocabulario hace hincapié en la psicopatología. Tendemos a asumir que los problemas son manifestaciones de un trastorno subyacente. De forma rutinaria, intercambiamos los adjetivos mentales, emocionales y psiquiátricos para modificar el desorden, perturbación, enfermedad o enfermedades para explicar nuestras intervenciones. De esta manera, los psiquiatras tratan enfermedades como lo hacen colegas médicos y quirúrgicos.
La psiquiatría necesita de estos términos que ayudarán a los psiquiatras incipientes a hacer su transición de la educación médica básica al dominio de la psiquiatría. Como psiquiatras, reunimos experiencia en consulta externa y nuestra comprensión de la naturaleza y las fuentes de los cambios de la psicopatología. Nos volvemos más conscientes del proceso de desarrollo personal, altamente individualizado. Esto no sólo nos ayuda a aclarar lo que puede ser patológico y por qué lo es, sino que también nos permite darnos cuenta de que otras áreas son de gran valor para nuestro trabajo. Al llegar a entender la motivación, las relaciones interpersonales, sexualidad, los cambios en las adaptaciones a la vida, las fuerzas religiosas, culturales y económicas, las normas éticas / morales, cuestiones existenciales, etc., nuestro modelo discreto de enfermedad se amplía considerablemente.

¿Qué es la psicoterapia?

La psicoterapia es una rúbrica: un paraguas en el que una gran variedad de intervenciones diferentes existen. Sus diversas formas se apoyan en diferentes ideologías y vocabularios. Ninguna psicoterapia es aplicable a todo lo que los seres humanos son. La forma preferida de un profesional de la psicoterapia a menudo genera pasión, identidad y patrones de afiliación.
La idea central de la psicoterapia es el deseo de comprender lo que llevó al paciente a la situación actual. El objetivo es asumir la distancia necesaria para posicionarnos mejor en eliminar o atenuar los síntomas del paciente.
La psicoterapia es un propósito profesional; un proceso íntimo y coloquial que se centra en la vida subjetiva, interpersonal, de desarrollo y biológica del paciente con el fin de beneficiarle.
La psicoterapia sigue reglas para explicar la conducta, conceptos acerca de sus procesos y obligaciones éticas. Se basa en una premisa fundamental: el crecimiento emocional y alivio de los síntomas puede ocurrir a través de las relaciones. En última instancia, esta hipótesis requiere fe. Muchas personas indirectamente expresan su fe al participar en la psicoterapia o mostrando decepción cuando reciben una intervención sin psicoterapia. Sin embargo, no todas las personas que buscan ayuda psiquiátrica creen en la hipótesis de base. Los incrédulos (y algunos creyentes) pueden desear otra cosa en un determinado tiempo, por ejemplo, hospitalización, medicamentos, acuerdo con su posición en un conflicto, o simplemente ser declarado aptos para seguir administrando sus asuntos.

La herramienta básica de la psicoterapia

Una refinada calidad de la escucha es nuestra herramienta básica. La escucha refinada se basa en nuestro placer y aprecio de la narrativa del paciente. Nos esforzamos por comprender lo que se dice, señalando el estilo de la narración y preguntándonos acerca de lo que no se dice. Buscamos entender el tono emocional de las palabras del paciente mediante la observación de las expresiones posturales y faciales que acompañan a la narración. Escuchamos en un esfuerzo por reconocer los significados del paciente, para crear un vínculo con el paciente, y para obtener nuestros significados separados de la narración.

La alianza terapéutica. El paciente siempre nos está evaluando. En las primeras sesiones, estamos siendo examinados para ser terapeuta del paciente. Sólo si pasamos nuestra audición, la alianza terapéutica puede comenzar. Más adelante en la terapia, el paciente hace una nueva evaluación negativa de nosotros que puede conllevar a un cese abrupto de nuestro trabajo juntos. Sin embargo, nuestra escucha refinada ha creado una alianza terapéutica. La alianza terapéutica es el vínculo culturalmente aprobado que permite una mayor revelación y una confianza más profunda.
La alianza terapéutica constantemente evoluciona en formas distintivas. La conversación continúa dentro de la alianza terapéutica, el paciente circula por circunstancias cambiantes de la vida, y la evolución de las habilidades del terapeuta, el conocimiento, perspectiva y estilo contribuye a la singularidad de la psicoterapia.
Mientras que las interacciones médico-paciente son, por naturaleza, únicas en su clase, no son idiosincrásicas. Son únicos sólo dentro de un marco ético conformado por 5000 años de tradición profesional. Las reglas de conducta profesional son sutilmente incorporadas entre terapeuta y paciente. Los pacientes tienen expectativas acerca de cómo los terapeutas se supone que deben comportarse y lo que puede y no puede hacer para aliviar el sufrimiento. Estas reglas se denominan límites. Con los médicos se espera que continúen aprendiendo durante toda su carrera sobre los patrones de sufrimiento y de sus medios de alivio. La razón principal del psicoterapeuta es su compromiso para comprender las fuentes del sufrimiento de sus pacientes.

Escuchar

El objetivo evidente de nuestra escucha es la narrativa del paciente. Escuchamos lo que ocurre entre nosotros durante la sesión y, en el siguiente período de sesiones, escuchamos los pensamientos del paciente que se produjeron entre nuestras reuniones. También escuchamos a nuestros propios sentimientos, pensamientos y recuerdos que surgen durante y después de la sesión con nuestro paciente, e incluso antes.
Algunos de los pensamientos del paciente y las reacciones a nosotros durante y entre las sesiones es la transferencia. Debido al origen psicoanalítico del término, la transferencia es a menudo considerada de forma errónea, suponiendo que no existe en otras formas de terapia. La transferencia es ser humano y no una experiencia ideológica. La transferencia se origina en los procesos inconscientes que misteriosamente nos unen con el pasado del paciente a través de sus pensamientos, sentimientos y percepciones de nosotros. A veces se percibe en la superficie durante una sesión, pero la mayoría de sus manifestaciones surgen entre períodos de sesiones. Las transferencias residen en la privacidad del paciente y tienden a mantenerse ocultas al terapeuta.


La psiquiatría moderna

Mientras que la psiquiatría ha sido valorada como el guardián de los trastornos mentales de alta prevalencia, los psiquiatras siempre han sido ciudadanos de segunda clase en la "casa de la medicina." La psiquiatría parece menos "científica" que otras especialidades, aunque los psiquiatras sistemáticamente sobrestiman la validez de lo que ocurre en medicina.
La medicina ha adoptado oficialmente la evidencia basada en la medicina, y la psiquiatría le ha seguido obedientemente, aunque el trabajo clínico por lo general no se presta al modelo médico-quirúrgico de la enfermedad. En psiquiatría, hay una gran brecha en la terapia basada en la evidencia, que establece la base de conocimientos científicos sobre la eficacia de una intervención, y está basada en la evidencia práctica que se aplica a los pacientes.
Tenemos que aceptar lo que la psiquiatría es. Cambiamos nuestra nosología cada década, etiquetamos muchas actividades como terapia, entran en escena una gran cantidad de profesionales no médicos. Durante la década de 1990, la "década del cerebro" no pudo encontrar una base molecular para enfermedades mentales y no pudo identificar fármacos eficaces para el tratamiento, cosa que el NIMH predijo en 1989. Durante la siguiente década, sobrevino el tiempo de las "imágenes del cerebro," cambiando nuestra retórica sobre la etiología, pero esta tecnología costosa no ha dado lugar a avances en el tratamiento.
Ha habido escepticismo acerca de la psicoterapia y la psiquiatría, derivado de: alternativa de tratamiento secuenciado para Aliviar la Depresión (STARD), el estudio y los ensayos clínicos de eficacia de antipsicóticos  en la Intervención (CATIE), el meteórico ascenso de tratamientos para el trastorno por déficit de atención, la falta de publicaciones de resultados negativos por parte de los laboratorios especializados, y los conflictos de intereses financieros de algunas de nuestras luminarias. Uno podría pensar que esto podría aumentar el interés de la psiquiatría en sus procesos de psicoterapia. A pesar de las manifestaciones de la eficacia de las psicoterapias, nuestro campo sigue descansando en gran medida en etiologías orgánicas e intervenciones farmacológicas.
El público parece saber que nuestro campo se sitúa en fenómenos subjetivos suaves, y que la intervención psiquiátrica puede ser útil cuando las personas se sienten abrumadas. En realidad, no creemos que las descompensaciones emocionales sean simplemente causadas ​​por aberraciones bioquímicas. Las personas saben que la vida emocional es cambiante y que el pasado influye inevitablemente en el presente. Saben que el trabajo a través de cualquier evento que cambia la vida es un proceso esencial humano que se produce con o sin asistencia psicoterapéutica.
Sin embargo, en general, tanto profesionales como la gente en general no comprenden cómo funciona la psicoterapia. Ofrecemos una explicación: la comprensión, el respeto, y eventualmente la reformulación de los significados individuales que las personas toman de sus experiencias de vida son los procesos claves de la psicoterapia.

Ocho conceptos básicos relacionados sobre psicoterapia

1. La confianza del paciente es necesaria. Los pacientes comienzan con diversos grados de confianza. La confianza es facilitada por el interés del terapeuta en ayudar al paciente, la capacidad de hacer preguntas inteligentes y el conocimiento acerca de la categoría diagnóstica del paciente.
2. El terapeuta debe proporcionar una intimidad psicológica respetuosa. La confianza del paciente se ve socavada por habilidades de intimidad pobres, como la falta de interés evidente, la crítica y la imposibilidad de comprender la narración.
3. Es de vital importancia para el psiquiatra comprender la difícil situación del paciente. Entender lo que dio lugar a la situación es un proceso de varios pasos que no se completa en la primera sesión. Con el tiempo, la historia se convierte en multidimensional y tanto el terapeuta como el paciente captan la individualidad y la complejidad de la situación. La situación debe ser entendida en términos humanos comunes en lugar del uso de jerga profesional.
4. El terapeuta es una persona de gran interés para el paciente. El terapeuta debe asumir que el paciente tendrá muchos sentimientos cambiantes acerca de él y será reticente a compartir la mayoría de ellos en terapia.
5. El apego al terapeuta debe ser percibido, reconocido y respetado. Debería discutirse, en particular, cuando una separación o terminación se acerca. Los terapeutas no son fácilmente intercambiables.
6. El terapeuta no debe asumir que los pacientes creen que han revelado toda la historia. Más bien, el terapeuta debe asumir que el paciente ha relatado gran parte de la historia que fue capaz de decir en este punto de su relación.
7. ¡Los síntomas pueden mejorar! A menudo hay una mejoría inicial que resulta de la nueva relación a un terapeuta. La desaparición completa de los síntomas por lo general requiere un cambio significativo en la comprensión, las circunstancias sociales, o maduración.
8. El terapeuta debe comportarse de una manera cálida, amable, sin miedo de revelar aspectos menores de su vida personal. La psicoterapia, a pesar de sus características especiales, no deja de ser un proceso relacional entre dos seres humanos.

viernes, octubre 26, 2012

Estudio sobre Antidepresivos genera polémica


Extraido de Medscape Psychiatry. Adaptado por R. Gautier Octubre 2012.

Un reciente meta-análisis concluyó que un estudio donde se afirma que dos antidepresivos no aumentan ni disminuyen pensamientos y comportamientos suicidas en niños es deficiente, según investigadores de Harvard. Sin embargo, los autores del estudio defienden su artículo y su conclusión.

El estudio, dirigido por Robert Gibbons, PhD, de la Universidad de Chicago, en Illinois, fue publicado en la revista Archives of General Psychiatry y reportado por Medscape Medical News.

En una carta al editor de noticias de Medscape Psychiatry, Matthew J. Miller, MD, MPH, de la Escuela de Harvard de Salud Pública, en Boston, Massachusetts, afirma que la conclusión del estudio es "engañoso".

Lejos de indicar que el vínculo antidepresivos y suicidio en la juventud está ausente, los datos siguen mostrando que la Food and Drug Administration (FDA) muestran un aumento de 2 veces en los pensamientos e ideas suicidas entre los niños tratados con fluoxetina, de acuerdo con el Dr. Miller.

Él y sus colegas Tyler VanderWeele, PhD, y Swanson Sonja también escribieron una carta al editor de la revista Archives of General Psychiatry delineando sus preocupaciones acerca de la interpretación de los investigadores de los datos sobre los antidepresivos. La carta fue publicada como un comentario.

¿Sesgo de selección?

"En el estudio de Gibbons se seleccionan cuidadosamente estudios controlados con placebo aleatorios de antidepresivos (n = 9185) con un número mucho menor con respecto a los mucho más grandes meta-análisis realizados por la FDA (n = 99.839), que hallaron un aumento de 2 veces  el riesgo de pensamientos y conductas suicidas en niños y adultos jóvenes asignados al azar a los antidepresivos, y un menor riesgo en los adultos mayores ", señala el Dr. Miller.

Pero volviendo a analizar estos datos, el Dr. Gibbons y sus colegas utilizan los análisis de mediación, que están sujetos al sesgo: los estados del grupo.

"Sabemos que hay un montón de técnicas analíticas que pueden distorsionar los resultados", dijo el Dr. Miller a Medscape Medical News en una entrevista. "Gibbons fue muy selectivo en los estudios que él escogió para evaluarlos".

Según el Dr. Miller, con el uso del análisis de la mediación en este ejemplo se rompió la asignación al azar y se introdujo el sesgo.

A pesar de esto, los resultados muestran que todavía hay un efecto estadísticamente significativo perjudicial directo del tratamiento sobre el riesgo de suicidio en los jóvenes que no se discute, según dijo.

"Aun reconociendo que la técnica que usó podría introducir sesgo y que él no trató de utilizar técnicas que son muy comunes, tratando de mitigar el sesgo potencial, cosa que en realidad encontramos, pero que no destacan en su trabajo, es exactamente lo que espera de un estudio de este tamaño - es decir, que hubo un efecto nocivo de los que fueron puestos bajo antidepresivos en comparación con los que se pusieron en el grupo placebo.

"El hallazgo no alcanzó significación estadística. Tenía un valor de p de 0,17, en comparación con menos de 0,05, pero eso es porque usó muy pocas personas. Así que la dirección del efecto no alcanzó significación estadística, pero fue similar en magnitud y dirección a lo que los datos de la FDA mostró -. un mayor riesgo de suicidio entre los jóvenes, siendo una estadística que no menciona o resalta su papel en absoluto ", dijo el Dr. Miller.

Hay evidencia de daño

Pero el Dr. Gibbons destaca por su interpretación de los datos, reconociendo que el análisis de la mediación pueden ser propensa al sesgo, pero insistiendo en que en su re-análisis no encontró evidencia de que los antidepresivos sean perjudiciales en los niños.

"Swanson y sus colegas tienen razón al señalar que el efecto mediacional no está protegido por completo del sesgo debido a la asignación al azar", dijo a Medscape Medical News. "Sin embargo, estamos seguros de que la fuertes resultados de mediación para adultos y pacientes geriátricos no se vería seriamente afectada por un factor de confusión no observado desde la correlación entre los síntomas depresivos y el riesgo de suicidio es casi el 0,5, "dijo.

"Existe un debate considerable en la literatura sobre la forma adecuada de llevar a cabo un análisis mediacional, y de hecho hemos realizado el análisis de varias maneras y obtuvimos resultados similares", agregó el Dr. Gibbons.

"No se encontró ningún efecto para los niños. No aumentó ni disminuyó, por lo que ni siquiera puede hacerse un análisis de la mediación. Lo hicimos por completo y porque los revisores lo querían en papel, pero realmente no se puede interpretar porque no hay nada que mediar. No hubo un efecto ", agregó.

Señaló que el cuadro 2 del artículo muestra las proporciones observadas en los pacientes con ideas suicidas y comportamiento a través del tiempo, estratificados por edad y grupo de drogas.

"Para los jóvenes, los pensamientos suicidas y los tipos de comportamiento son similares al inicio del estudio y de la semana 1, inferior en tratamiento durante las semanas 2 a 5, mayor sobre el tratamiento durante 6 a 8 semanas, y menor en el tratamiento posterior. Es difícil imaginar cómo estos datos justifican la declaración de Miller y sus colegas que "dejando de lado el análisis de mediación en la juventud ... el efecto parece perjudicial. "

"Más bien, estos datos parecen bastante consistentes con la hipótesis nula de ningún efecto, dado que hay 4 4 semanaspost-basales en las que la tasa de eventos suicidas fue menor que el placebo y 4 semanas después de la línea de base en el que la tasa de eventos suicida para tratamiento fue mayor que el placebo ", dijo.

"De hecho, la mayor cantidad de datos disponibles eran para las primeras 6 semanas de tratamiento, donde el efecto predominante fue la protectora", dijo el Dr. Gibbons.

"Por último, es importante señalar que si bien la FDA encontró un efecto perjudicial para los pensamientos y conductas suicidas en los jóvenes que fueron notificados espontáneamente a personal del estudio, no se observó un efecto perjudicial para las calificaciones clínicas prospectivas de pensamientos y conductas suicidas", añadió.

"Nuestro estudio combinó las clasificaciones posibles con informes espontáneos de comportamiento suicida en un análisis más unificado, y al igual que en el análisis de la FDA de los datos prospectivos, también no se encontró un efecto del tratamiento en los pensamientos y comportamientos suicidas en los jóvenes."

El Dr. Miller ha declarado no tener ningún conflicto de intereses. El Dr. Gibbons informa que ha sido un testigo experto para el Departamento de Justicia de EE.UU. y Wyeth Pharmaceuticals por 2 causas judiciales que involucraron antidepresivos y suicidio.

miércoles, octubre 24, 2012

El Síndrome de Psicosis Atenuada: un nuevo diagnóstico controvertido


Extraido de Medscape Psychiatry. Adaptado por R. Gautier.


El síndrome de psicosis atenuada (APS, por sus siglas en inglés), un nuevo y polémico diagnóstico para su posible inclusión en el próximo Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición (DSM-5), es cuestionable, sugiere una investigación reciente.

Un amplio estudio realizado por investigadores de la Universidad de Brown, en Providence, Rhode Island, mostró que de una amplia muestra de pacientes psiquiátricos ambulatorios, ni un solo paciente cumplía los criterios para el diagnóstico de APS, ya que no cumplían los criterios para otro trastorno del DSM; una constatación que pone en duda la verdadera necesidad para el nuevo diagnóstico, señalan los investigadores.

"APS ha sido un tema controvertido debido a que la introducción de este diagnóstico, básicamente, reduce el umbral para el diagnóstico de una persona con un trastorno de tipo psicótico. Realizar un diagnóstico tiene consecuencias graves, ya que podría conducir a tratamientos inadecuados, como los medicamentos antipsicóticos que pueden representar más riesgos que beneficios para los pacientes y un aumento del estigma", dijo el investigador principal Brandon Gaudiano, PhD, en un comunicado.

El estudio aparece en la edición de octubre de la revista Journal of Clinical Psychology.

El Dr. Gaudiano observó que el diagnóstico de APS fue desarrollado sobre la base del tratamiento de pacientes en clínicas especializadas, por lo que fue una muestra selectiva. Debido a esto, los investigadores estaban interesados ​​en ver cómo se aplicaban los mismos criterios para aquellos pacientes de un ambiente no especializado.

El estudio incluyó a 1.257 pacientes psiquiátricos ambulatorios en búsqueda de tratamiento reclutados entre junio de 1997 a junio de 2002 en un solo centro.

Los pacientes fueron seleccionados utilizando el Cuestionario de Evaluación de Diagnóstico Psiquiátrico, un elemento de auto-reporte de diagnósticos psiquiátricos.

Los investigadores también usaron la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV (SCID-I), así como la Entrevista Estructurada de personalidad para el DSM-IV (SIDP-IV) en los trastornos del Axis I y II, respectivamente.

Los pacientes diagnosticados con un trastorno psicótico actual o antiguo del DSM-IV fueron excluidos del análisis.

De la muestra restante (n = 1218), el 28,3% (n = 345) relataron por lo menos una experiencia psicótica durante las últimas 2 semanas.

En contraste, sólo el 2,5% de la muestra, (31 pacientes), no aprobó ninguna experiencia psicótica o cumplieron con los criterios para ningún trastorno acual en el DSM.

Más importante aún, sólo 1 paciente se estableció como experimentador de experiencias psicóticas, pero sin cumplir con los criterios para un trastorno psiquiátrico actual, basado en el SCID-I y en el SIDP-IV.

"Si le preguntas a alguien si ha estado triste durante las últimas semanas, mucha gente diría 'sí'. Esto es similar si flexibilizamos los criterios para el trastorno psicótico. Hay una gran cantidad de personas en una población de pacientes ambulatorios psiquiátricos generales que podrían encajar en este diagnóstico. De esta forma, se amplia la red de posibilidades diagnósticas y es el comienzo de una pendiente muy resbaladiza", dijo el Dr. Gaudiano a Medscape Medical News.

Estos resultados, agregó, sugieren que los pacientes que no son psicóticos, pero que reciben un diagnóstico de APS podría terminar siendo tratados innecesariamente con fármacos antipsicóticos.

"Una vez que el diagnóstico se pone en el DSM, uno comienza a acostumbrarse", dijo el Dr. Gaudiano.

La justificación para el diagnóstico de APS propuesta era la identificación temprana y el tratamiento de pacientes de alto riesgo con el fin de evitar la conversión a psicosis en toda regla.

"El problema con esa idea es que la gran mayoría de los pacientes con síntomas atenuados nunca desarrollarán un trastorno psicótico", dijo el Dr. Gaudiano.

Tampoco hay pruebas que sugieren que los fármacos antipsicóticos son eficaces en pacientes con síntomas atenuados de la psicosis, añadió.

"Si captura a muchas más personas que no tienen la enfermedad y nunca tienen la enfermedad, no hay utilidad clínica en el mismo. Esto es sólo una estrategia equivocada para tratar de prevenir la esquizofrenia".

Jim van Os, MD, del Centro Médico Universitario de Maastricht, de Países Bajos, dijo a Medscape Medical News que estaba de acuerdo con los investigadores de Rhode Island e hizo campaña en contra de incluir la APS como un nuevo diagnóstico en el DSM-5, ya que compartía preocupaciones similares.

Parece que este argumento puede haber prevalecido porque, según los investigadores, el diagnóstico de APS es probable que se incluya en el apéndice del DSM-5 y no como parte del texto principal.

jueves, octubre 18, 2012

Psicoterapia y Trastorno Límite de la Personalidad

Extraído de Medscape. Adaptado por R. Gautier.
Anotaciones adicionales R. Gautier. 2011.

La respuesta del trastorno límite de la personalidad (TLP) con la psicoterapia suele ser favorable, pero los beneficios de la farmacoterapia son por lo general sólo modestos, y los efectos adversos pueden ser considerables, de acuerdo con una revisión clínica del número de mayo de la edición 26 del New England Journal of Medicine.
"... el TLP está presente en aproximadamente el 6% de los pacientes de atención primaria y de las personas en la comunidad basados ​​en muestras y en el 15 a 20% de los pacientes en los hospitales psiquiátricos y clínicas para pacientes externos", escribe John G. Gunderson, MD, del Hospital McLean en Belmont, Massachusetts. "Los pacientes con TLP suelen entrar en las instalaciones de tratamiento después de intentos de suicidio o después de episodios de autolesión deliberada. La consecuencia de tales episodios es una estancia media hospitalaria de 6,3 días al año y uno visita la sala de emergencia cada 2 años. Las tasas son  de 6 a 12 veces mayores en aquellos pacientes con un trastorno depresivo mayor. "
Criterios para el diagnóstico TLP
Para el diagnóstico de TLP, por lo menos 5 de los siguientes criterios deben cumplirse:

  • Hipersensibilidad interpersonal:
-Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario;
-Fluctuación
entre los extremos de idealización y devaluación, lo que resulta en un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas.



  • Desregulación afectiva: 
-Marcada reactividad del estado de ánimo, tales como episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suele durar unas horas y rara vez más de unos pocos días, causando inestabilidad afectiva.
-Ira inapropiada e intensa o problemas con el manejo de la ira, lo que resulta en muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, y / o peleas físicas recurrentes;
-Sentimientos crónicos de vacío;
  • Impulsividad:
-El comportamiento impulsivo y potencialmente dañino para sí mismo en dos o más de las siguientes áreas: gasto excesivo, comportamiento sexual inapropiado, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida;-Comportamiento suicida recurrente, gestos o amenazas o comportamiento de automutilación;
  • Otros criterios:
-Sentido de identidad alteradocon marcada y persistentemente autoimagen inestable;-Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
Tratamientos TLP
Cuatro tratamientos basados ​​en la evidencia para el TLP son la terapia de comportamiento dialéctico, terapia basada en la mentalización, la psicoterapia centrada en la transferencia y el manejo psiquiátrico general. La Terapia conductual dialéctica es la mejor y la más fácilmente validable. El terapeuta actúa como un entrenador con amplia disponibilidad de instruir al paciente en la forma de regular los sentimientos y comportamientos.
La terapia cognitiva basada en la mentalización es una terapia psicodinámica tanto individual como de grupo. El terapeuta insiste en que el paciente "mentalice" o examine y califique sus propias experiencias y las de otros. Este énfasis en pensar antes de reaccionar puede ser un proceso fundamental para la eficacia de todas las terapias.
La Psicoterapia focalizada en la Transferencia
, que se desarrolla desde el psicoanálisis, es una psicoterapia individual con
sesiones de dos veces por semana . Destaca la interpretación de los motivos o sentimientos desconocidos para el paciente y se centra en la incomprensión del paciente de los demás, en particular del terapeuta en la forma de transferencia. Esta forma de terapia es la menos favorable y el más difícil de aprender.
El manejo psiquiátrico general, que se lleva a cabo una vez por semana, es una forma de terapia psicodinámica desarrollada a partir de las directrices de la Asociación Americana de Psiquiatría y el libro de texto básico de tratamiento en TLP. Aunque la atención se centra en las relaciones interpersonales del paciente, este tratamiento a veces puede implicar intervenciones de la familia y el tratamiento farmacológico. El manejo psiquiátrico general está menos ligado a  la teoría y es la más fácil de aprender de las terapias, pero también es el menos bien evaluado.
"Los antidepresivos selectivos de la recaptación de serotonina y otros antidepresivos inhibidores de frecuencia se prescriben a pacientes con TLP, pero en los ensayos aleatorios esas drogas han tenido poco o ningún beneficio sobre el placebo",
escribe el Dr. Gunderson.
"Los datos de los ensayos aleatorios apoyan los beneficios de los agentes antipsicóticos atípicos (por ejemplo, olanzapina) y estabilizadores del estado de ánimo (por ejemplo, lamotrigina), en particular para reducir la impulsividad y la agresión, en los pacientes con TLP. Sin embargo, estos efectos suelen ser modestos, y son efectos secundarios comunes (por ejemplo, la obesidad y la hipertensión y la diabetes asociada con agentes antipsicóticos atípicos o de sedación y efectos posiblemente tóxicos para los riñones y durante el embarazo con estabilizadores del estado de ánimo)."
A pesar de que la terapia se elige para tratar al paciente con TLP, no se comparten los principios básicos del tratamiento. Un médico primario debe ser designado para discutir el diagnóstico con el paciente, para evaluar el progreso, para vigilar la seguridad y supervisar las comunicaciones con otros clínicos y con sus familiares.
Una estructura terapéutica es esencial, con el clínico para establecer y mantener objetivos y funciones. Esto se aplica especialmente al terapeuta, identificando los límites de su disponibilidad y la creación de un plan de gestión para hacer frente a
impulsos futuros suicidas u otras emergencias del paciente. Otra necesidad fundamental es la ayuda terapéutica del médico del paciente, validando su angustia extrema y la desesperación, y proporcionar estímulo sobre el potencial del paciente para cambiar.
También básico a cualquier tratamiento de la TLP es la necesidad de la participación del paciente en el proceso terapéutico, tanto como la intervención del médico. Ambos deben reconocer que el progreso depende de los esfuerzos activos del paciente para asumir el control de sus sentimientos y comportamientos, y que el profesional sanitario debe jugar un papel activo. Esto incluye la interrupción de silencios y discusiones tangenciales, centrándose en situaciones inmediatas, tales como respuestas airadas o desdeñosas, y ayudar al paciente a conectar con sus sentimientos de rechazo, pérdida de relaciones de apoyo o situaciones, y otros eventos pasados.
En el tratamiento de los pacientes con TLP, el clínico debe expresar su preocupación y escuchar con paciencia las amenazas de los pacientes suicidas u otros actos que perjudican a sí mismo y debe responder con criterio. No siempre puede ser necesario recomendar hospitalización.
Por último, el tratamiento del TLP plantea un desafío especial en ese estilo interpersonal del paciente implicando una alternancia entre idealización y devaluación. En consecuencia, el clínico debe ser auto-consciente de la contratransferencia, o la inclinación previsible para rescatar o castigar al paciente. Debido a que la contratransferencia puede interrumpir el tratamiento, el médico debe estar dispuesto a consultar con los colegas y / o buscar la consulta externa para el paciente si se desarrolla.

BIENVENIDOS DE NUEVO

Ante todo, darles nuevamente la bienvenida a todos nuestros lectores a su Blog de Teorías de la Personalidad. Por motivos relacionados con ...