Estrategias Breves de manejo de Ideación Suicida en TLP

Por Robert J. Gregory, MD, adaptado de R. Gautier por Psychiatric Times | 7 de Septiembre de 2012

Los pacientes con trastorno límite de la personalidad (TLP) pueden presentar múltiples crisis e incidentes de menores relacionados con hacerse daño o amenazas, pero determinar cuándo las acciones son verdadera causa de preocupación puede ser un desafío.
La evaluación del estado actual del paciente, los estresantes recientes, el uso indebido de alcohol, y el sistema de apoyo pueden informar al médico acerca de los riesgos inmediatos. Asimismo, a continuación, se sugieren estrategias que los psiquiatras en distintos niveles pueden emplear para ayudar a reducir el riesgo de suicidio.
Esta Hoja de sugerencias está para la referencia rápida solamente y no pretende reemplazar la experiencia del psiquiatra y de formación, que están en el núcleo de lo que determina la severidad de la condición de un paciente psiquiátrico.

Hoja de sugerencias: Estrategias de manejo para minimizar el riesgo de suicidio en el TLP

Servicio de Urgencias
• Busque desencadenantes de ideación o comportamiento suicida, especialmente el abuso, separación o pérdida; ¿son limitados en el tiempo o son presentes? ¿Qué ha cambiado entre el momento de la sobredosis y el presente para disminuir el riesgo de suicidio? Considere la posibilidad de hospitalización si no ha habido cambios.
• En la obtención de la historia, observe si el paciente está poniendo la culpa de las dificultades actuales en él mismo o en los demás: lo primera es fuertemente sugestivo de culpabilidad y un mayor riesgo de suicidio, y lo segundo es sugestivo de que la víctima está enojada y con un inferior riesgo de suicidio.
• Tratar al paciente con cuidado y respeto, comentarios sarcásticos o una actitud desdeñosa pueden aumentar el riesgo de suicidio o el comportamiento agresivo.
• En última instancia, el clínico puede enfrentarse a un dilema: el enviarle a casa puede ser percibido como un abandono, mientras que la admisión puede conducir a la regresión; cualquier acción puede aumentar potencialmente el riesgo suicida. Por lo general es útil transmitir este dilema al paciente; es más probable que asuma un papel de adulto responsable si se incluye en el proceso de toma de decisiones.

Hospitalización Psiquiátrica
• Las estancias en el hospital deben ser cortas para minimizar la regresión, por lo general de un par de días a una semana.
• Los objetivos de las estancias de hospitalización son la estabilización breve, la preparación para el tratamiento ambulatorio, y la consulta con el terapeuta para pacientes ambulatorios. Pregunta al paciente acerca de los límites del terapeuta-paciente y la naturaleza de las relaciones exteriores de la terapia, especialmente las cuestiones de abuso, el rechazo, la pérdida y la separación. Utilice la entrevista motivacional para construir la motivación autónoma de hospitalización y tratamiento ambulatorio; una reunión familiar puede ayudar a aclarar los posibles factores precipitantes de la admisión.
• Un enfoque excesivo en trastornos concurrentes del Eje I y la farmacoterapia puede empeorar la regresión mediante el fomento de un papel de enfermo pasivo. Los pacientes con trastornos del Eje I tienden a responder mal a las estrategias de tratamiento habituales.
• Evite las benzodiazepinas para controlar la ansiedad del paciente. Los pacientes tienden a tomar benzodiacepinas y a menudo describen como los únicos medicamentos que son útiles, sin embargo, las benzodiazepinas han demostrado que empeora el comportamiento y producen una desregulación del estado de ánimo.
• Los pacientes que provocan instan a los sanitarios a adoptar una función contratransferencial desdeñosa y burlona (el pacientesólo busca llamar la atención). A menudo, los proveedores de atención médica para pacientes hospitalizados e contradicen al respecto; por tanto hay que educar a los miembros del equipo acerca de esta dinámica y sobre las causas de las conductas suicidas en esta población.

Terapia Ambulatoria
•Los manuales estructurados de tratamiento como la terapia conductual dialéctica,  psicoterapia dinámica deconstructiva, tratamiento basado en la mentalización  y psicoterapia centrada en la transferencia, son a menudo mucho más eficaces que confiar en la intuición y el juicio clínico en un modelo ecléctico, no estructurado. Recordemos que los pacientes con TLP necesitan estructura y contención.
• Los tratamientos más eficaces para el TLP hacen mucho hincapié en la importancia de las fronteras claras entre paciente y terapeuta y debe haber consulta de casos frecuentes con otros terapeutas. Permanecer en el marco del tratamiento puede ser muy difícil con estos pacientes, ya que tienden a evocar fuertes reacciones en los clínicos, tanto positivos como negativos.
• Animar a los pacientes a asumir la responsabilidad por el mantenimiento de su propia seguridad e impulsarles a un compromiso de trabajar hacia la recuperación, establecido como parte de la revisión por escrito de los objetivos del tratamiento y las expectativas al principio del tratamiento.
• La técnica más eficaz para mejorar los síntomas de disociación y el caos es lograr que los pacientes verbalicen sus recientes experiencias interpersonales, crear narrativas secuenciales de estas experiencias y etiquetar las emociones o afectos concomitantes.