¿A dónde ha ido la psicoterapia en la práctica psiquiátrica?

Nota del Editor: Medscape recientemente invitó al Dr. Stephen Strakowski para moderar un debate virtual entre el psiquiatra John Gunderson, el psicólogo David Reinhardt y la enfermera en salud mental  Ruth R. Staten, acerca de la disminución del uso de la psicoterapia por los psiquiatras y cómo está afectando el desarrollo de la atención al paciente. Lo que sigue es una transcripción de la discusión libre realizada por el Dr. Gautier extraída y traducida de Medscape. (Primera Parte)

IntroducciónStephen M. Strakowski: Como todos ustedes saben, los estudios sugieren que la psicoterapia se está convirtiendo en una parte cada vez más rara en la mayoría de las prácticas psiquiátricas:
[1] ¿Qué factores cree usted que son los responsables de este descenso y es este cambio importante en la práctica? ¿Cómo afecta al papel de la psiquiatría y su reputación en los Estados Unidos?
Ruth R. Staten: A mí me parece que hay al menos 3 factores que contribuyen a los cambios en la psiquiatría: (1) la demanda / necesidad de servicios,  (2) la complejidad, y (3) lo económico / financiero.

Con un mayor número de personas con trastornos psiquiátricos / del comportamiento y una disminución en el número de proveedores, el tiempo que los pacientes tienen que esperar para ver a un psiquiatra puede ser excesivamente largo - a veces hasta 3 meses. Hay algunas zonas de la América rural que tienen pocos o ningún proveedor, pero todos creemos que los pacientes deben tener acceso oportuno a la atención. Esta escasez es particularmente cierta para la administración de medicamentos. Los psiquiatras han tenido la presión de atender pacientes provenientes de otros profesionales sanitarios que piden que las personas sean atendidas con mayor rapidez. Además, una vez que el paciente está atendido por el psiquiatra, las citas pueden ser necesariamente más frecuentes, hasta que el paciente por lo menos pueda salir de la crisis y avanzar hacia la estabilidad.
Aunque el cuidado de las personas con enfermedad mental ha sido compleja, con la multitud de opciones de tratamiento en términos de medicación y el grado de enfermedades crónicas asociadas, así como  los medicamentos que a menudo acompañan a las enfermedades, hacen que el tratamiento médico pueda llegar a ser muy exigente.La evaluación de sus condiciones médicas, la evaluación de las interacciones de medicamentos y el seguimiento de los resultados psiquiátricos, físicos y de laboratorio están consumiendo bastante tiempo. La mayor parte de una sesión de una hora se puede tomar con la evaluación de estas cuestiones. Esto deja poco tiempo para la psicoterapia tradicional. Además, tenemos algunas psicoterapias muy específicas que requieren un grado razonable de tiempo y son a menudo "manualizadas" para que "encajen" a la terapia.
Las consideraciones económicas / financieras son una constante batalla - los cambios normativos y los reembolsos, el costo de sólo hacer negocios y la búsqueda de los reembolsos, el énfasis en los procedimientos de reembolso en lugar de los resultados específicos -  han impulsado la necesidad de maximizar los ingresos personales, sólo para cubrir gastos. 
John G. Gunderson: Ruth ha identificado muy bien 3 razones para el cambio en la práctica psiquiátrica. Yo añadiría un cuarto: la formación de residentes.
La formación de los residentes se produce dentro de las instituciones regidas por atención médica administrada relegando así a la mayoría de las intervenciones para el cambio o el inicio de los medicamentos. Lo que se enseña se convierte en el modelado de roles, y así es como se definen puestos de trabajo institucionales. La confusión ha sido el hecho de que investigación biológica/psicofarmacológica ha sido el principal camino para obtener las credenciales académicas y el progreso, por lo que los departamentos académicos rara vez tienen espacio para los que son principalmente psicoterapeutas - ciertamente no en posiciones de poder. Una vez más, se modela e incentiva a los residentes hacia las prácticas de psicofármacos.

Habiendo dicho esto, no creo que los residentes más modernos sean diferentes a los que me acompañaron en  mi formación de 40 años. La mayoría siguen optando por la psiquiatría porque promete relaciones más personales y más cercanas con los pacientes y una mejor comprensión de la condición humana que cualquier otro campo de la medicina. Aunque en la actualidad la psiquiatría es mucho mejor y hace menos daño que cuando empecé, se ha hecho un flaco favor al no hacer el esfuerzo necesario para mantener la competencia psicoterapéutica como un requisito de la formación.
David J. Reinhardt: Hice una encuesta telefónica informal de la Alianza Nacional de Proveedores Profesionales de Psicología investigando el período de tiempo involucrado para asegurar una cita de primer paciente nuevo. Me alegró constatar que la cobertura de seguro no fue un factor determinante. El tiempo para la primera cita fue de un mínimo de 6 semanas hasta 3 meses.
El conocimiento de los sanitarios generales sobre  los trastornos psiquiátricos y el conocimiento especializado necesario para el tratamiento se han multiplicado en los últimos 40 años, y también lo ha hecho nuestra comprensión de las ideas psicológicas y tratamientos. Hemos ido mucho más lejos que el mero "consejero" y hemos perfeccionado la aplicación del arsenal terapéutico; hoy mucho más grande en términos de herramientas y técnicas. Al igual que con la medicina física, el volumen de conocimientos exige una mayor especialización, si queremos ser verdaderamente competentes.
Las compañías de seguros tienen un reembolso limitado para la psicoterapia y sólo en términos de terapia breve, de 4-8 sesiones; cosa que no ha sido, en mi opinión, algo malo. Sin embargo, este nivel de intensidad de la interacción, además de la administración de medicamentos y otros temas de medicina física, hace que tengamos que lograrlo en una hora de terapia, y es poco probable que los pacientes y compañías de seguros se comprometan a reembolsar sesiones más largas.


¿Podrían beneficiarse los pacientes de múltiples sanitarios?

Dr. Staten: Esta es una gran discusión. Parece que estamos viendo las cosas de más o menos la misma manera. Me pregunto lo que los actuales residentes psiquiátricos piensan acerca de sus experiencias. Nosotros, los que fuimos entrenados años atrás entendiendo que la psicoterapia es fundamental para nuestra educación y práctica, nos entristecemos de la pérdida de este enfoque de tratamiento. Sin embargo, parece que las nuevas generaciones ganan experiencia y aceptan la nueva realidad. No me puedo imaginar que ser sólo un "prescriptor" de medicamentos sea gratificante de todos modos, pero no estoy seguro de que esto sea cierto para los profesionales nuevos. Esto me lleva a mi otra línea de pensamiento.
Parece que no se ha documentado a través de la investigación que los pacientes puedan beneficiarse más de tener un sanitario que pueda ofrecer la administración de medicamentos y psicoterapia de aquellos que reciban tratamiento de dos o más sanitarios distintos. Me pregunto si los pacientes con numerosos problemas médicos y problemas psiquiátricos  podrían beneficiarse más de un proveedor que puede hacer ambas cosas.

Muchas veces estos son los temas que son excluidos de los estudios de intervenciones particulares - relacionados con la medicación o psicoterapia - pero puede ser que los pacientes quieran que un sólo médico pueda hacer ambas cosas. Podríamos preguntar lo mismo de personas que pueden necesitar una psicoterapia muy intensa y muy poca medicación. Tal vez lo mejor sería que hubiesen dos sanitarios, cada uno practicando lo que sabe, uno como terapeuta y otro como dispensador de medicamentos. Estoy diciendo todo esto sólo para establecer el punto de que realmente no entendemos muy bien el nivel de atención de los pacientes, y en qué momento se pueden volver a su sanitario de atención primaria para continuar el tratamiento.
Los cambios actuales nos dan alguna oportunidad de pensar en las cosas de manera diferente. Sin embargo, no puedo imaginar psiquiatras sin cierto grado de preparación en psicoterapia. Esa podría ser la pregunta - ¿deberían o no deberían tener esa formación? ¿Qué formación deben recibir? En la enfermería psiquiátrica, se ha llegado a la conclusión, tras largos años de preparación y revisión, de que la psicoterapia debe seguir siendo un componente esencial de la educación y la práctica. ¿Cómo podemos mantener estas oportunidades en un mundo que quiere la práctica, las necesidades, y la prescripción de las recompensas? 


Psicoterapia: ¿Dónde están los datos?

Dr. Strakowski: Estoy de acuerdo con John sobre la formación en la residencia. Se requiere un compromiso institucional para proporcionar este tipo de instrucción. En nuestro departamento, tenemos la suerte de mantener una fuerte relación con nuestro local del instituto de psicoanálisis, en el que muchos de los miembros son profesores voluntarios que aman enseñar. También tenemos un grupo de terapia cognitivo-conductual (TCC) donde acuden los profesionales del departamento. Para aprovechar estas oportunidades, hemos creado una clínica de la psicoterapia con una autogestión económica que nos permite enseñar la terapia, sin enredarnos con las compañías de seguros. Creo que este enfoque ofrece un modelo razonable dentro de los factores económicos en la formación de la unidad.

Para hacer comentarios sobre otro punto, estoy de acuerdo con Ruth que las primeras visitas relacionadas con la psicofarmacología puede tardar una hora sólo para hacer las evaluaciones de diagnóstico y establecer los regímenes de medicación. Una vez que los pacientes se estabilizan, el seguimiento de la medicación por sí sola puede ser relativamente breve (nuestros colegas de medicina familiar a menudo pasan menos de 10 minutos con sus pacientes). En consecuencia, en mi propia práctica si dedico 30 minutos a la atención, es fácilmente posible proporcionar 20 minutos a la terapia (normalmente hago TCC). Como Ruth sugiere, para pacientes que necesitan visitas más frecuentes o la terapia es más complicada de lo que puedo ofrecer, entonces derivo al paciente a trabajar con uno de los terapeutas en el departamento, y se utiliza un enfoque de equipo. Nuestros cálculos financieros nos sugieren que este enfoque optimiza la calidad del tratamiento con los ingresos generados de manera que podamos darnos el lujo de proporcionar realmente una atención completa. Pero, evidentemente, no contamos con los seguros porque el beneficio es ínfimo.
Uno de los problemas con la psicoterapia es que la base de investigación es insuficiente, excepto quizás la vertiente TCC. No se sabe muy bien cómo definir quién se beneficiará más y de cual enfoque de la terapia y cual es la "dosis" correcta (¿Por qué una vez a la semana? ¿Por qué 50 minutos de sesión en lugar de sesiones de 25 minutos?). Con frecuencia reto a mis colegas para que  empiecen a producir algunos datos de los resultados. No suscribo el argumento de que la investigación en psicoterapia es "muy difícil de hacer," que oigo tan a menudo. Le corresponde al campo empezar a producir algunos datos.
Dr. Staten: Sí, esto plantea algunas preguntas críticas acerca de la formación y cuál es la mejor forma de preparar a los profesionales en las realidades actuales y futuras de la necesidad de servicios de salud mental. He estado involucrado en la implementación de la integración de la atención primaria en la salud mental. Me hace pensar que para algunas personas, un modelo de gestión de la medicación será estabilizar a los pacientes y devolverlos a su proveedor de atención primaria, continuar con ellos en psicoterapia breve y la administración de medicamentos, o enviarlos a un terapeuta (y que la atención primaria maneje la cuestión de los medicamentos)

Estoy totalmente de acuerdo en que debemos generar algunos datos. Hay muy pocos recursos destinados a salud mental y los dólares son demasiado valiosos; debemos ser eficientes y eficaces en nuestra oferta de servicios para maximizar los resultados. 


¿Los psiquiatras actuales están cualificados?
Dr. Reinhardt: Espere a que ordene mis pensamientos.
Estoy un poco en la oscuridad en un par de cosas. Un médico general (MG) envía un paciente a otro médico (un cirujano o un psiquiatra) cuando carecen de formación suficiente para hacer el trabajo ellos mismos. El MG tenía "formación básica" que consiste en, supongo, por lo menos unas cuantas clases en cirugía, y tal vez una clase formal en psiquiatría. El médico de cabecera podría, siguiendo el mismo razonamiento que estoy expondiendo, abrir una clínica gratuita para practicar un poco y adquirir experiencia en cirugía o psiquiatría.Esto de ninguna manera le cualifica, al menos por lo que entiendo, para la práctica de estas especialidades. ¿Estamos todos de acuerdo en que los médicos no deben prescribir antipsicóticos sin una formación adecuada? Sin embargo, estoy escuchando que el papel del psicoterapeuta es una herramienta a tiempo parcial.
Como psicólogo, me he tirado 4 años de clases, 8 semestres de educación formal sólo en el cerebro y la mente, incluyendo 8 clases del semestre de pleno derecho en las estadísticas y el diseño del estudio. Eso no está incluido en el puesto de trabajo, prácticas o pasantía, a pesar de que tiene un adicional de 3 años. Estas son las clases requeridas. El campo de la psicología no es tan "científico" como podría suponerse. Revisemos, por ejemplo, los resúmenes de la mayoría de los artículos que aparecen en las revistas de neurología y psiquiatría.La psicoterapia competente no es algo que se obtenga de una clase de 9 sesiones sobre el cerebro, ni de la práctica en una clínica hasta que se haga bien.Si un psiquiatra desea ser un psicoterapeuta competente debería considerar la posibilidad de invertir en más de un par de clases de fin de semana en la especialidad. Sí, muchos psiquiatras no buscan formación complementaria, aunque sospecho que esto es un porcentaje muy pequeño del conjunto.
Esto nos conduce de nuevo a la cuestión de si los psiquiatras deben hacer psicoterapia sin una amplia capacitación formal en esta especialidad.
Dr. Staten: Uno de los aspectos que he disfrutado más de estar en psiquiatría y en salud mental por más de 30 años es el enfoque interdisciplinario para la atención, tanto para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Me encanta trabajar con los estudiantes para ayudarles a comprender esta singular atención / enfoque de equipo - que no es siempre común en otras disciplinas. Los temas comunes de la nuestra (psiquiatras, enfermeras psiquiátricas, psicólogos, trabajadores sociales y otros) constituye la preparación de una base maravillosa para el cuidado de las personas con problemas de salud mental. En su mayor parte, tenemos los mismos valores y enfoques a la atención, sin embargo, nuestras diferencias tienen mucha importancia en lo que ofrecemos a los pacientes. Después de estar en una situación durante muchos años en el que fuimos uno de los pocos profesionales de salud mental - siempre tratando de explicar lo que hacemos, por qué lo hacemos y por qué es importante para la salud en general - estoy muy satisfecho de estar ahora en un departamento de salud mental en el que se valoran las mismas cosas y el personal tiene un conjunto básico de habilidades que son comunes (conocimientos básicos de psicoterapia) y talentos únicos que ofrece la mejor atención que se podía esperar.
Habiendo dicho todo esto, la mayoría de nosotros reconocemos a los individuos y los grupos profesionales que atienden a los enfermos de salud mental. En este punto, creo que todas las disciplinas en psiquiatría / salud mental / deben educar y preparar a sus estudiantes a participar en un cierto nivel de la psicoterapia. Pienso en todas las áreas marginadas de nuestro país, donde sería una suerte tener un solo proveedor; si el proveedor de medicamentos pudiese hacer poco más que lo que ofrece, creo que sería un gran perjuicio a aquellos a los que hay que cuidar.
Veo el cambio en avanzar hacia niveles de intervención y la psicoterapia especializados. Hoy vemos intervenciones breves siendo aplicadas por proveedores de salud no mentales en una variedad de configuraciones; un siguiente nivel está siendo prestado por profesionales de salud mental que tienen antecedentes de formación y manejo de medicación y psicoterapia, y otros que son expertos en la prestación de la psicoterapia en pacientes muy graves y específicos. Tengo un ejemplo perfecto de un paciente que tenía un grave trastorno obsesivo-compulsivo (entre otras cosas), siendo visto por mí durante años. Sus citas fueron conmigo (un terapeuta experimentado y proveedor de medicamentos) y un terapeuta (un muy experimentado, un experto), pero el paciente reconoció que necesitaba a alguien más experto en psicoterapia, por lo que se hizo una cita con un psicólogo con mucha experiencia. Tengo la esperanza de que entre el manejo en psicofarmacología y la psicoterapia de alto nivel, el paciente encontrará algo de alivio.
Esta es una conversación crucial para la psiquiatría y los psiquiatras, en términos de la forma en que todos trabajamos juntos. Realmente no puedo imaginar a un psiquiatra sin habilidades de psicoterapia, pero parece ser una tendencia.Vamos a perder algo en la base de nuestro trabajo sin eso. Y no quiero perder la continuidad, pero tengo la sensación de que este cambio también ha afectado - en detrimento - a la atención hospitalaria que reciben los pacientes. Hay un montón de razones por las que la atención hospitalaria ha cambiado, pero me gustaría que sea un entorno más terapéutico entre todos.


Continuará en la siguiente publicación